遼寧省爆破工程設計方案公共安全評估申請書（第一聯交評估單位）
| 申請單位 | （章） | ||||||
| 遞交人 | 電話 | 申請日期 | |||||
| 設計單位 | |||||||
| 爆破設計方案 | |||||||
| 評估單位 | 遼寧省工程爆破協會 |
評估費用 人民幣（大寫） |
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| 受理意見 | 同意□/不同意□受理（蓋章） | 受理日期 | |||||
| 給出評估意見日期 | 接收人 | ||||||
沿此撕開
遼寧省爆破工程設計方案公共安全評估申請書回執(zhí)
（第二聯申請單位留存）
| 申請單位 | （章） | ||||||
| 遞交人 | 電話 | 申請日期 | |||||
| 設計單位 | |||||||
| 爆破設計方案 | |||||||
| 評估單位 | 遼寧省工程爆破協會 | 受理人 | |||||
| 受理意見 | 同意□/不同意□受理（蓋章） | 受理日期 | |||||
| 評估費用 | 約定交費日期 | ||||||